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五篇大文章”|創(chuàng)新“商保直賠”與“商保產(chǎn)品醫(yī)保支付”新模式
健康保險作為現(xiàn)代金融體系的重要組成部分,承擔著分散醫(yī)療風險、保障人民健康福祉的重要使命。為積極寫好金融“五篇大文章”,落實“推動商業(yè)保險深度參與多層次醫(yī)療保障體系建設”,太平洋健康保險股份有限公司上海分公司(以下簡稱“太平洋健康險上海分公司”)乘勢而為,成立“醫(yī)保個賬創(chuàng)新項目組”,成功推出了首個支持“商保直賠”的醫(yī)保個賬產(chǎn)品,充分彰顯了保險作為經(jīng)濟減震器和社會穩(wěn)定器的重要功效。
2024年3月,太平洋健康險上海分公司正式成立“醫(yī)保個賬創(chuàng)新項目組”,這支年輕的隊伍在公司領導班子帶領下,聯(lián)合上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心,共同探討上海市多層次商業(yè)健康保險需求現(xiàn)狀,并最終聯(lián)合發(fā)布“上海市多層次商業(yè)健康保險需求現(xiàn)狀調(diào)查研究”白皮書。白皮書指出,保險行業(yè)層面鼓勵產(chǎn)品創(chuàng)新與服務創(chuàng)新,并需要加強跨行業(yè)合作,建立數(shù)據(jù)共享機制,搭建政府背書的保險服務平臺。 針對調(diào)查研究所給出的明確對策方向,結合當前傳統(tǒng)模式下商業(yè)保險與醫(yī)保支付之間的不互通、理賠模式繁瑣耗時、病人往往需要先自行承擔巨大經(jīng)濟壓力等情況,項目組勇于創(chuàng)新,與上海保交所攜手合作,借助“隨申辦-保險碼”政府背書平臺,擬上線可支持醫(yī)保個人賬戶支付的商保產(chǎn)品。在前期項目組的努力下,成功獲批產(chǎn)品上線資質(zhì),并于2024年8月在隨申辦平臺成功上線“藍醫(yī)保·長期醫(yī)療險(20年)”個賬產(chǎn)品。 個賬產(chǎn)品順利上線后,項目組積極探索,攜手太平洋健康險總公司客戶服務中心(消費者權益保護部)、科技中心共創(chuàng)并推出“直賠”服務。該服務作為醫(yī)保個賬產(chǎn)品的核心亮點之一,通過與醫(yī)院、醫(yī)保部門的深度合作,以及太平洋健康險公司內(nèi)部的總分協(xié)作發(fā)力,實現(xiàn)了醫(yī)院、醫(yī)保和商保之間的真正高效協(xié)同??蛻粼卺t(yī)院結算時,能夠享受到“醫(yī)保+商保+自付”一站式直賠結算服務。這一模式的實施,極大地簡化了傳統(tǒng)的理賠流程,解決了客戶看病墊資和理賠跑腿的問題,為客戶提供了“出險即支付”的即時體驗,顯著提升了客戶服務的質(zhì)量和效率。以一位患有重大疾病的客戶為例,在傳統(tǒng)模式下,客戶需要先自行墊付高額的醫(yī)療費用,再向保險公司提交繁瑣的理賠材料,等待理賠款的到賬,這一過程往往需要數(shù)周甚至數(shù)月的時間。而在“商保直賠”模式下,客戶在醫(yī)院結算時即可直接獲得商保賠付,無需額外的申請和等待,極大地減輕了客戶的經(jīng)濟負擔和心理壓力。這種創(chuàng)新的服務模式,不僅為客戶提供了更加貼心的保障,也體現(xiàn)了太平洋健康險以客戶為中心的服務理念。
作為上海同業(yè)率先擁有支持“直賠”服務的醫(yī)保個賬產(chǎn)品的保險公司,該創(chuàng)新引領不僅在技術和服務模式上實現(xiàn)了突破,更是發(fā)揮了保險經(jīng)濟減震器和社會穩(wěn)定器功效。通過打通商保購買與醫(yī)保支付之間的壁壘,醫(yī)保個賬產(chǎn)品就是賦予社會民眾優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務的同時,盡可能地減輕商保保費昂貴的痛點問題,實現(xiàn)經(jīng)濟減震,達成保司與消費者之間的共贏;通過實現(xiàn)醫(yī)院端與保司端之間的部分數(shù)據(jù)共享,“直賠”服務就是盡可能規(guī)避社會民眾可能面臨巨額醫(yī)藥費的問題,帶來社會穩(wěn)定,造福民生。 同時,保哥家將秉承創(chuàng)新精神,不斷優(yōu)化和升級“商保直賠”醫(yī)保個賬產(chǎn)品,進一步提升服務質(zhì)量和效率;并積極探索與其他金融機構、醫(yī)療機構的合作模式,拓展服務領域,豐富產(chǎn)品種類,為客戶提供更加多元化、個性化的保險服務。此外,還將持續(xù)關注國家政策導向,積極響應國家號召,為推動我國健康保險事業(yè)的發(fā)展貢獻更多的力量。
未來,保哥家將繼續(xù)貫徹金融五篇大文章“普惠金融”、“科技金融”核心理念,以客戶為中心,以創(chuàng)新為動力,以服務為根本,不斷探索和突破,為社會大眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的健康保險服務,為我國經(jīng)濟社會的穩(wěn)定發(fā)展保駕護航。